……………………..…………., dnia ……………………….
							(miejscowość)

									

UPOWAŻNIENIE

Ja, ………………………………………………………..., nr PESEL ……………………………………
zamieszkała/y w …………………………, przy ul. ……………………..………………………………..,
legitymująca/y się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr………………………..,
upoważniam Panią/Pana …………………………………………………………………………………..,
legitymującą/ego się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr……………………..,
zamieszkałą/ego w …..………………………………., przy ul. …………………………………………., do odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania uprawniającego do wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 26 maja 2019 roku.

								……………………………………………….
									(podpis osoby upoważniającej)