WÓJT GMINY SANTOK

  Santok ul. Gorzowska 59, 66-431 Santok       Tel. 95 728 75 24,  fax 95 728 75 11       Adres e-mail: usc@santok.pl     urzad@santok.pl	

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
…………………....……., dnia …………………….
							(miejscowość)

Na podstawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks Wyborczy (Dz.U. z 2018r. poz. 754 ze zm.) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 26 maja 2019 r. dla:
1.	Imię (imiona) ...........................................................................................................….......................
2.	Nazwisko ..............................................................................................................................................
3.	Imię ojca ...............................................................................................................................................
4.	Nr ewidencyjny PESEL ......................................................................................................................
5.	Nr paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość* ..........................……….....…......
6.	Adres zamieszkania:
a)	gmina (miasto, dzielnica)...............................................................…...........................................…
b) miejscowość ................................................................................….............................................….
c) ulica...............................................................................................................................................….
d)	nr domu...…..........……………....................................................................................................…
e)	nr mieszkania .................................………….............................................................................….
7.	Obywatelstwo*......................................................................................................................................

Do wniosku załączam upoważnienie**
									……………………………………….
									(czytelny podpis wyborcy)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia***

………………………………………………….
(data i czytelny podpis)

*	Wypełnia się w przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej.
** Dotyczy osób pobierających zaświadczenie o prawie do głosowania w imieniu wyborcy.
*** Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę. 
     Wyborca, który odebrał zaświadczenie o prawie do głosowania zostaje skreślony ze spisu wyborców.
     W przypadku utraty zaświadczenia o prawie do głosowania, niezależnie od przyczyny, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani dopisanie do spisu wyborców.