Załącznik
		do Zarządzenia Nr .……/2024
		Prezydenta Miasta Gorzowa 		Wielkopolskiego
		z dnia  ………… 2024 r.

							           
Formularz zgłaszania wniosków, uwag i opinii do aktualizacji 

„Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego”

1.	Dane osoby/podmiotu zgłaszającego:

Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu		
adres e-mail*		
* adres e-mail należy podać, jeśli chcą Państwo otrzymać raport z przebiegu powyższych konsultacji
2.	Uwagi do aktualizacji „Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego”

Lp.	Część dokumentu, do którego odnosi się uwaga, postulat, propozycja
 (tytuł rozdziału, 
nr podrozdziału, 
nr strony). 	Treść uwagi/ propozycja zapisu.	Uzasadnienie uwagi/propozycji.	

				

UWAGA: 
Wypełniony formularz uwag proszę przesyłać w terminie do 19 grudnia 2024 r.:
- w formie elektronicznej na adres: wzf.zit@um.gorzow.pl;
- w formie papierowej należy złożyć w siedzibach Urzędu Miasta Gorzowa Wielkopolskiego przy ul. Sikorskiego 4 oraz przy ul. Myśliborskiej 34 lub wysłać pocztą tradycyjną na adres: Wydział Zarządzania Funduszami, Urząd Miasta Gorzowa Wielkopolskiego, ul. Myśliborska 34, 66-400 Gorzów Wielkopolski, 
z adnotacją na kopercie: Konsultacje społeczne aktualizacji „Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego”.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
1. Oświadczam, że poprzez złożenie podpisu poniżej wyrażam zgodę Administratorowi 
– Prezydentowi Miasta Gorzowa Wielkopolskiego. z siedzibą w Gorzowie Wielkopolskim przy ul. Sikorskiego 4 na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora 
– Prezydenta Miasta Gorzowa Wielkopolskiego z siedzibą w Gorzowie Wielkopolski, 
przy ul. Sikorskiego 4 dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury konsultacji aktualizacji „Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego”.
2. Oświadczam, że podaję moje dane osobowe dobrowolnie oraz świadomie i że są one zgodne z prawdą. 
3. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią załączonej klauzuli informacyjnej 
o przetwarzaniu danych osobowych oraz że zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. 
4. Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska w materiałach informacyjnych związanych z realizacją procedury konsultacji aktualizacji „Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego” przygotowywanych przez Urząd Miasta Gorzowa Wielkopolskiego.
5. Wiem, że moja zgoda może być przeze mnie odwołana w każdym czasie.

……………………………
data oraz czytelny podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA 
O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych 
oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gorzowa Wielkopolskiego z siedzibą przy ul. Sikorskiego 4, 66-400 Gorzów Wielkopolski.
2.	W sprawie zakresu i sposobu przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dotyczących, 
a także przysługujących z tego tytułu praw, może się Pani/Pan kontaktować 
z Inspektorem Ochrony Danych listownie: ul. Sikorskiego 4, 66-400 Gorzów Wlkp. lub za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@um.gorzow.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych aktualizacji „Strategii Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Gorzowa Wielkopolskiego”, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO tj. Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących,  w związku z § 37 Uchwały Nr XVII/171/2015 Rady Miasta Gorzowa Wlkp. z dnia 30 września 2015 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu Konsultacji Społecznych 
z Mieszkańcami Gorzowa Wielkopolskiego, zmienionej uchwałą nr LXVIII/835/2018 Rady Miasta Gorzowa Wielkopolskiego z dnia 5 września 2018 r., 
zmienionej uchwałą nr LXVIII/1036/2022 Rady Miasta Gorzowa Wielkopolskiego z dnia 21 grudnia 2022 r.,
4.	Pani/Pana  dane  osobowe  będą  przechowywane  przez  okres  niezbędny  do  realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
5.  W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa: 
1)  prawo dostępu do danych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
2)  prawo do sprostowania (poprawiania) danych;
3)  prawo do usunięcia danych (tzw. prawo do bycia zapomnianym).
6.   W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody                       w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
7.   W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8. 	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości wzięcia pod uwagę Pani/Pana wniosków do w/w aktualizacji.