WÓJT GMINY SANTOK 

 Santok ul. Gorzowska 59, 66-431 Santok   tel. 95 728 75 24,    e-mail: usc@santok.pl   urzad@santok.pl

W N I O S E K
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

I. Oznaczenie przedsiębiorcy: (nazwa firmy, imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej) 
..............................................…......................................................................................………................
Adres i siedziba przedsiębiorcy: (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej) 
…............................................................................................................................................……........…                                           
Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS (o ile przedsiębiorca taki numer posiada): .............………..........

NIP: (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP każdego wspólnika spółki cywilnej) 

..........................................…………..................................................................................................…...  
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel., dokument pełnomocnictwa jako załącznik) 
..............................................................................................................................………..........................
II. Oznaczenie rodzaju zezwolenia (zaznaczyć właściwe x)
 Detal - sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży
 Gastronomia - sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia
    w miejscu sprzedaży
       „A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo
       „B” – od 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
       „C” – powyżej 18 % zawartości alkoholu

III. Dane obiektu, w którym ma być prowadzona sprzedaż napojów alkoholowych:
1) Adres punktu sprzedaży: ...............................................................................................................
2) Lokalizacja punktu sprzedaży: (np. budynek wielorodzinny, usługowo-biurowy, kiosk, pawilon itp.)
....................................................................................................................................................…….......
3) Powierzchnia punktu sprzedaży ogółem: ……………………. w tym części handlowej …………..…...
IV. Przedmiot działalności gospodarczej:
 handel detaliczny: ...................................................…….................................................................. 
	                          (nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy, stoisko) 

 gastronomia: ...........….................................................................................................................
 (nazwa lokalu oraz rodzaj: np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia)

V. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................……..............................
VI. Dane nieobowiązkowe (wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy).
Numer telefonu kontaktowego ..................................... Adres e-mail…………......................................
Adres do doręczeń …..……………………………………………………………………………………….. 

………………...		      …..……………..........................................................................................     Data                          Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wójta Gminy Santok moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu kontaktowego, adres e-mail, adres do doręczeń, w celu:
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem 
□ przekazywania przez Urząd istotnych informacji dotyczących działalności przedsiębiorcy związanej ze sprzedażą napojów alkoholowych. 
Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO1, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.
………………...		      …..…………….......................................................................................... Data                          Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*

P O U C Z E N I E
1. Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1)	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
2)	zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3)	decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności  i żywienia.
Podstawa prawna: art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2023r. poz. 165.).
2. Wniosek należy złożyć z kompletem załączników co najmniej 1 miesiąc przed planowanym rozpoczęciem sprzedaży napojów alkoholowych lub upływem ważności posiadanego dotychczas zezwolenia. Załatwienie sprawy powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej nie później niż w ciągu dwóch miesięcy.  
Podstawa prawna: art. 35 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późn. zm.).
3. Wniosek złożony bez wymaganych dokumentów i nieuzupełniony w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 7 dni od doręczenia wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.
Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późn. zm.).
4. W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową należy wnieść na rachunek bankowy Urzędu Gminy Santok nr 54 8367 0000 0400 0316 1410 0002 .
Podstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, że:

TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Santok z siedzibą w Santoku  (66-431) przy ulicy Gorzowskiej 59.	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem można skontaktować się mailowo: urzad@santok.pl  lub pisemnie na adres siedziby administratora.	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/ Pan skontaktować poprzez email: inspektor@santok.pl.  
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pani/Pana dane będą przetwarzane w zakresie, w jakim:
1. jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z wszczęciem i prowadzeniem postępowania administracyjnego w przedmiocie wydania zezwolenia na sprzedaż alkoholu.
2. na przetwarzanie danych osobowych udzielona została przez Pana/Panią  wcześniej zgoda - w zakresie i celu, określonym w treści zgody. 	
ODBIORCY DANYCH LUB KATEGORIE ODBIORCÓW DANYCH	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych oraz danych w celach wskazanych powyżej, dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres niezbędny do wypełnienia przez administratora obowiązków wynikających z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r., poz. 164) oraz przepisach wykonawczych.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do treści  swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, przy czym wystąpienie 
z żądaniem ograniczenia przetwarzania danych osobowych w oparciu o treść art. 18 ust. 1 Rozporządzenia nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego.	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych:
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) 
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86